Moet je erin geloven voordat het werkt?

Nadat ik onlangs aan iemand vertelde dat ik een praktijk in Chinese geneeskunst heb werd mij gevraagd: ‘oh, is dat zoiets waar je in moet geloven voordat het werkt?’ Het korte antwoord op die vraag is: nee. In  het lange antwoord hieronder zal ik uitleggen waarom ik dat zo stellig durf te beweren, inclusief voetnoten voor wie het zelf wil nalezen.

Placebo: bedrog of zelfgenezend vermogen?
Allereerst een kanttekening bij de vraag zelf. Eigenlijk gaat deze over het placebo-effect: geloven dat iets werkt heeft al een genezend effect op zichzelf. In wetenschappelijk onderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van placebo’s: een deel van de patiënten krijgt dan het ‘echte’ medicijn en een ander deel een ‘nep’-pilletje, zonder dat de patiënt of de therapeut weet wie het ‘echte’ medicijn of het ‘nep’ medicijn krijgt. Dit kan een van de reden zijn dat wij het placebo-effect vaak associëren met ‘nep’ of ‘bedrog’. Onterecht, want het placebo-effect laat juist de kracht zien van het lichaam om zichzelf te genezen. Het aandeel van dit zelfgenezende vermogen is veel sterker dan we meestal aannemen. Kijk bijvoorbeeld naar antidepressiva: het positieve effect van deze medicatie is volgens onderzoek voor minstens 75%  toe te schrijven aan placebo-effect.^(1,2)

Sta er even bij stil wat dat betekent: of je nu een ‘nep’-pilletje krijgt, of een ‘echte’: als je erin gelooft heb je al 75% van het effect te pakken! Niet iedereen realiseert zich dat er ook bij het ‘echte’ medicijn een placebo-effect meewerkt, en bij sommige medicatie is de placebo-component dus veel sterker dan het ‘echte’ effect! Wanneer je het vertrouwen zou verliezen in dergelijke medicatie ben je dus beter af met een middel waar je wél in gelooft, ongeacht de werking: je hebt dan in ieder geval die 75% te pakken (en dat zonder de bijwerkingen). Wie het placebo-effect ziet als ‘bedrog’ wil het vermijden. Maar wie het placebo-effect ziet als het zelfgenezend  vermogen van het lichaam begrijpt dat het juist van wezenlijk belang is om dit effect te begrijpen en benutten. Geloven moet dus niet, maar het helpt wel degelijk mee, bij elke behandeling die je krijgt, van welke arts dan ook.

Ja, maar werkt het nou écht?
“O.K”, zul je misschien denken, “mooi dat placebo-effect. Maar dat is geen antwoord op de vraag: blijft er nu wel of geen effect over, wanneer je de Chinese geneeskunst in wetenschappelijk onderzoek dubbelblind vergelijkt met placebo?”

Het meest overtuigend zijn wat dat betreft de neurobiologische onderzoeken. Kun je op biochemisch niveau effecten zien? Het antwoord hierop is een overtuigend “ja”. Er zijn overtuigende effecten meetbaar in onder andere neurotransmitters, hormonen en het immuunsysteem. ^{(3,4,5,6,7,8)}  Het meetbaar vrijmaken van lichaamseigen pijnstillers maakt de invloed op pijn via acupunctuur ineens veel minder ‘magisch’. En de meetbare invloed op de melatonine-afgifte (een stof die van belang is voor o.a. onze slaap) maakt de werking bij o.a. slapeloosheid en angst heel navolgbaar ⁽⁸⁾. Ook via fMRI (waarbij de activiteit van de hersenen zichtbaar wordt gemaakt) wordt bewezen dat acupunctuur invloed heeft op specifieke gebieden in de hersenen die bijvoorbeeld van belang zijn bij de regulering van stemming en pijn.^{(9,10,11,12,13,14)} Het is daarmee een wetenschappelijk feit dat je via acupunctuur invloed kunt uitoefenen op de meest fundamentele mechanismes van het lichaam: pijnstilling, ontstekingen, stemming, hormonen etc. Dit maakt dat de werking van acupunctuur het niveau overstijgt van ‘je moet erin geloven’ : we kunnen het met de westerse wetenschap goed verklaren en onderbouwen.

En de tegenstrijdige resultaten dan?
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft een uitgebreid overzicht ⁽¹⁵⁾ van al het onderzoek en van de ziektes waarvoor het effect is bewezen van acupunctuur via gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek (een selectie uit die lijst: bijwerkingen chemo, hooikoorts, pijn bij galstenen, acute dysenterie, aangezichtpijnen, hoofdpijn, hypertensie, kniepijn, lage rugpijn, reuma). De kritiek die hierop bestaat is dat de uitkomsten van onderzoek bij specifieke ziektes niet altijd eenduidig zijn. Er zijn echter meer valkuilen bij het onderzoeken van een geneeskunst uit een andere cultuur dan je zou denken, waar onderzoekers regelmatig instappen zonder het zelf te zien.

Zo wordt bijvoorbeeld vak gebruik gemaakt van ‘nep-punten’ om een placebo-effect te kunnen wegfilteren. Daarbij wordt een acupunctuurnaald ingebracht op een punt dat traditioneel niet bekend staat als acupunctuurpunt. Het inbrengen van een naald kan echter allerlei meetbare effecten hebben, zelfs als is dat punt niet traditioneel beschreven. Dergelijk onderzoek meet dus het verschil in effectiviteit tussen traditionele punten en de andere punten, die mogelijk effectiever zijn dan verwacht (of gewoon niet bekend zijn aan de onderzoeker als punt; er zijn heel veel verschillende stromingen in de acupunctuur met allerlei verschillende punten). In 2002 is er daarom een apparaat ontwikkeld dat het gevoel geeft dat er geprikt wordt zonder dat door de huid wordt geprikt⁽¹⁶⁾ maar dat wordt helaas niet overal gebruikt (en zeker niet in onderzoeken van voor 2002).

De Wet van de Hamer
Veel ernstiger dan een mogelijke vertekening door een verkeerde opzet rondom placebo-effecten is het volgende. Als je de effectiviteit van een Chinese behandeling wilt onderzoeken moet je de patiënten natuurlijk wel een Chinese behandeling geven zoals ze die van een Chinese arts zouden krijgen.  Een behandeling die een onderzoeker zelf bedenkt maar in de praktijk nooit gegeven zou worden (of, nog erger, waarvoor je met een onvoldoende zou zakken bij een examen Chinese geneeskunst) is natuurlijk geen goed of eerlijk onderzoek naar de Chinese geneeskunst.

Om het duidelijk te maken zal ik het omdraaien: stel je eens voor dat er in China onderzoek gedaan zou worden naar de werking van oxazepam (westerse medicatie voor angststoornissen) maar dat de Chinezen een andere diagnostische methode gebruiken. Stel dat in China een psychose, depressie, manie of angst allemaal hetzelfde label krijgen: bijvoorbeeld het containerbegrip “psychische aandoening”. En stel je dan voor dat ze het onderverdelen van patiënten in angst of manie zien als onzinnig; het containerbegrip “psychische aandoening” werkt voor hen prima, en iedereen krijgt daar dezelfde behandeling. Het zou dan heel makkelijk zijn om de werking van oxazepam te onderzoeken voor de werking op “psychische aandoening” (dubbelblind, gerandomiseerd en placebogecontroleerd zodat het gepubliceerd kan worden in een wetenschappelijk tijdschrift) en dan te concluderen dat het middel toch echt heel wisselende resultaten geeft, nauwelijks beter dan placebo of hun eigen standaard behandeling. Terecht zou je dan zeggen: maar zo onderzoek je dat toch niet! Dit middel is helemaal niet bedoeld voor álle “psychische aandoeningen”, maar alleen voor angststoornissen! Je moet oxazepam, waar je suf van wordt, helemaal niet geven aan iemand die depressief is en zijn bed niet meer uitkomt! Mogelijk zou nog iets worden toegevoegd over het onvermogen van Chinezen om goed onderzoek te doen, want zulke grove fouten doorziet toch iedereen die er enig verstand van heeft…

Hoe vanzelfsprekend en absurd het ook klinkt als je het omdraait, het is helaas bijna de standaard praktijk in veel onderzoek. Neem bijvoorbeeld reuma: de Chinese diagnose onderscheidt onder andere Koude en Warme type Bi-syndroom (want reuma bestaat helemaal niet als Chinees ziektebeeld: het Bi-syndroom dat zij omschrijven lijkt er het meeste op) , die verder kunnen worden onderverdeeld in 9 onderliggende patronen die allemaal wezenlijk anders behandeld moeten worden. Dat de Westerse diagnostiek hier maar één soort ziekte ziet die ze bij alle patiënten op dezelfde manier wil behandelen zegt vooral iets over het verschil tussen de Westerse en Oosterse benaderingen. Een Chinese arts ziet en behandelt 9 verschillende patronen. Een patiënt met ‘Koude’ reuma hetzelfde behandelen als een Warm type is zelfs ronduit schadelijk. Toch negeert bijna al het onderzoek de Chinese diagnostiek bij het selecteren van patiënten en bij het aanbieden van behandeling. Zo las ik serieus onderzoek waarbij álle reumapatiënten worden behandeld met één punt, en allemaal exact hetzelfde punt.⁽¹⁷⁾ En toch is de conclusie van dit onderzoek dat ‘acupunctuur geen bruikbare toevoeging is’. Als ik op mijn acupunctuurexamen zoiets had gedaan zou ik zijn gezakt, en terecht! Een van mijn docenten zei ooit tijdens een les: “Klachten behandelen met standaard naaldcombinaties, foei! Dat is geen acupunctuur! Dat is geknoei.”

Zelfs één patiënt behandel ik tijdens een behandeltraject met wisselende punten naarmate zijn symptomen veranderen. Zoals ik geleerd heb en zoals het zou moeten. Veel wetenschappelijk onderzoek lijdt schijnbaar aan wat Maslow de ‘Wet van de Hamer’ noemde: als een hamer alles is wat je hebt, dan lijkt alles op een spijker.

Wat dat betreft is het onderzoek dat (onder andere bij TNO) wordt gedaan met behulp van systeembiologie erg veelbelovend. ^{(18,19,20,21)} De systeembiologie gaat, net als de Chinezen, uit van de relaties binnen het systeem. In plaatst van zich te richten op één factor in het bloed of één gen, brengen zij de samenhang tussen zoveel mogelijk metingen in beeld. Ze zoomen uit en kijken naar patronen in plaats van in te zoomen, zoals ik eerder het verschil tussen Oost en West typeerde. In deze onderzoeken worden o.a. reumapatiënten door een Chinese arts onderverdeeld in Koude en Warme subtypes. Vervolgens tonen ze via analyses van bloed en urine aan dat de Koude en Warme patiënten ook biochemisch twee verschillende typen zijn: andere werking van het immuunsysteem, andere genetische factoren, andere hormonale waardes etc. ^{(22,23,24,25,26)} . Waar de reumatoloog alleen maar reuma dacht te zien, blijkt hij van de systeembioloog én van de Chinese arts te kunnen leren dat er meerdere subtypes bestaan. De Chinese geneeskunst is niet iets waar je in moet geloven voordat het werkt; wij komen pas heel recent op een punt waarbij we op een Westerse manier kunnen beginnen te begrijpen waarom het werkt.

Los van alle onderzoek blijft voor mij echter het belangrijkste dat ikzelf én mijn patiënten nog steeds blij verrast kunnen worden door het effect van acupunctuur. Het is een klein cadeautje wanneer een patiënt mij vertelt dat hij zo enorm goed geholpen is met de behandeling. En daar gaat het uiteindelijk om.

Voetnoten

1: Kirsch, Irving, and Guy Sapirstein. “Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication.” Prevention & Treatment 1.2 (1998): 2a.
2: Kirsch, Irving, et al. “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration.” PLoS Med 5.2 (2008): e45.
3: Ma, Sheng-Xing. “Neurobiology of acupuncture: toward CAM.” Evidence-based complementary and alternative medicine 1.1 (2004): 41-47.
4: Irnich, D., and A. Beyer. “[Neurobiological mechanisms of acupuncture analgesia].” Schmerz (Berlin, Germany) 16.2 (2002): 93-102.
5: Cao, Xiaoding. “Scientific bases of acupuncture analgesia.” Acupuncture & electro-therapeutics research 27.1 (2001): 1-14.
6: Zhao, Zhi-Qi. “Neural mechanism underlying acupuncture analgesia.” Progress in neurobiology 85.4 (2008): 355-375.
7: Lin, Jaung-Geng, and Wei-Liang Chen. “Acupuncture analgesia: a review of its mechanisms of actions.” The American journal of Chinese medicine 36.04 (2008): 635-645.
8: Spence, D. Warren, et al. “Acupuncture increases nocturnal melatonin secretion and reduces insomnia and anxiety: a preliminary report.” The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences 16.1 (2004): 19-28.
9: Hui, Kathleen KS, et al. “Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal subjects.” Human brain mapping 9.1 (2000): 13-25.
10: Hui, Kathleen KS, et al. “The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI.” Neuroimage 27.3 (2005): 479-496.
11: Hsieh, Jen-Chuen, et al. “Activation of the hypothalamus characterizes the acupuncture stimulation at the analgesic point in human: a positron emission tomography study.” Neuroscience letters 307.2 (2001): 105-108.
12: Wu, Ming-Ting, et al. “Neuronal specificity of acupuncture response: a fMRI study with electroacupuncture.” Neuroimage 16.4 (2002): 1028-1037.
13: Fang, J. L., et al. “Functional MRI in healthy subjects during acupuncture: different effects of needle rotation in real and false acupoints.” Neuroradiology46.5 (2004): 359-362.
14: Yoo, Seung-Schik, et al. “Modulation of cerebellar activities by acupuncture stimulation: evidence from fMRI study.” Neuroimage 22.2 (2004): 932-940.
15: World Health Organization. “Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials.” (2002).
16: Park, Jongbae, et al. “Validating a new non-penetrating sham acupuncture device: two randomised controlled trials.” Acupuncture in Medicine 20.4 (2002): 168-174.
17: David, J., et al. “The effect of acupuncture on patients with rheumatoid arthritis: a randomized, placebo-controlled cross-over study.” Rheumatology 38.9 (1999): 864-869.
18: Van Der Greef, Jan, Thomas Hankemeier, and Robert N. McBurney. “Metabolomics-based systems biology and personalized medicine: moving towards n= 1 clinical trials?.” (2006): 1087-1094.
19: van der Greef, Jan, Paul Stroobant, and Rob van der Heijden. “The role of analytical sciences in medical systems biology.” Current opinion in chemical biology 8.5 (2004): 559-565.
20: Wang, Yong, et al. “Revealing metabolite biomarkers for acupuncture treatment by linear programming based feature selection.” BMC systems biology 6.Suppl 1 (2012): S15.
21: Lu, Ai-Ping, Zhao-Xiang Bian, and Ke-Ji Chen. “Bridging the traditional Chinese medicine pattern classification and biomedical disease diagnosis with systems biology.” Chinese journal of integrative medicine 18 (2012): 883-890.
22: Wietmarschen, Hermann Adriaan van. A systems approach to sub-typing of rheumatoid arthritis. Leiden/Amsterdam Center fpr Drug Research, Faculty of Science, Leiden University, 2012.
23: van Wietmarschen, Herman A., et al. “Characterization of Rheumatoid Arthritis Subtypes Using Symptom Profiles.” Clinical Chemistry, and Metabolomics Measurements. PLoS One 7 (2012).
24: van der Greef, Jan, et al. “Looking back into the future: 30 years of metabolomics at TNO.” Mass spectrometry reviews 32.5 (2013): 399-415.
25: Jiang, Miao, et al. “Correlation between cold and hot pattern in traditional Chinese medicine and gene expression profiles in rheumatoid arthritis.” Frontiers of medicine 5.2 (2011): 219-228.
26: Priori, Roberta, et al. “Metabolomics in rheumatic diseases: the potential of an emerging methodology for improved patient diagnosis, prognosis, and treatment efficacy.” Autoimmunity reviews 12.10 (2013): 1022-1030.